Angst voor bijwerkingen kan zorgen voor bijwerkingen. En dan gaat het om het zogenoemde nocebo-effect. En dat effect bespreek ik met Andrea Evers. Een van 30 kleinkinderen uit een artsenfamilie. Geneeskunde en psychologie waren thuis altijd onderwerp van gesprek. Nu doet ze zelf onderzoek waarin ze lichaam, hersenen en gedrag samenbrengt. Hiervoor ontving ze een prestigieuze prijs en mocht ze lunchen bij Willem-Alexander en Maxima. En ze zit hier aan tafel. Welkom Andrea, goed dat je er bent. Want het blijft een heel fascinerend fenomeen dat je dus door berichten van bijwerkingen bijwerkingen kunt krijgen. Kun je dat uitleggen? Het is heel erg bijzonder dat de angst voor die medicijnen en voor die bijwerkingen op zichzelf dat effect kan veroorzaken. We weten bijvoorbeeld dat als iets veel in de media wordt besproken en ook als mensen vaak op Google naar een bijwerking zoeken dat er later juist bij de huisarts meer bijwerkingen worden gerapporteerd. En gebeurt dat ook bij vaccins? Ja, daar is juist onderzoek naar gedaan. Andere onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat in onderzoeken waar ze altijd een controlegroep hebben en waar niet een actief vaccin wordt gebruikt dat je juist diezelfde bijwerkingen weer ziet in deze controlegroep. Wij gaan er zo dieper over doorpraten wat het mechanisme daarachter is. Want hoe het nocebo-effect werkt kun je gemakkelijk laten zien met een proefje. Alleen mag de proefpersoon niet weten wat er gaat gebeuren. We stuurden Sosha op pad om deel te nemen aan een experiment over pijn. Althans, dat dacht ze. Ik ben bij de Universiteit Leiden. Ze doen hier onderzoek naar pijn. En ik word onderworpen aan een experiment. Vandaag gaan wij een hittepijnexperiment doen. Ik word hier een beetje nerveus van, hahaha! Nu mag je hem neerleggen. Eerst moet de pijngrens worden vastgesteld. Op het moment dat jij het gevoel hebt dat je dat blokje echt weg wilt halen omdat het zoveel pijn doet dan zit je rond de 7, 8. O! Goed, ben je er klaar voor? Ja, ik ben er klaar voor. Oke. Tuut-tuut! Wat is dit? Dit is denk ik wel een 3. Een 3? Ja. En dit? Dit was wel echt brandend. Dit brandde wel. Ja? Ja. Oooh! 7! Aaah! O, mijn god! Aaah! Dit is een 6 denk ik. Mag ik ook op de tafel slaan?! O, mijn God! Dit was een 9, deze was heel heftig! Oeh, die laatste deed echt zeer. Ja? Ja. Dan komt het tweede deel. Dit apparaatje hier kan ervoor zorgen dat ik de pijn intenser ervaar. Ja. Daar komt-ie. Oeh!!! Wat was dat? Dat was een 6. Een 6? Ja. Oke. Eigenlijk doet het apparaatje helemaal niks. Maar dat willen ze wel laten geloven. Bij het woordje 'aan' leert ze dat ze pijn kan verwachten. Een 7. Een 7? Na een tijdje krijgt ze alleen nog maar dezelfde pijnprikkels. Hoeveel was dat? Een 3. Een 3?Ja. Maar toch geeft ze een hogere score. Goed, we zijn klaar. Merkte je dat je op een gegeven moment toch weer begon te letten of er aan of uit stond? Ja, zeker. Zodra ik aan zag staan, wist ik: ik moet me alvast schrap zetten. Dit apparaat wat aan jou is vastgemaakt is niet een apparaat dat we gebruiken om je zenuwen te stimuleren. Hebben jullie tegen me zitten liegen? Hahahaha! Wij proberen alleen maar te kijken wat er gebeurt als je bepaalde verwachtingen creëert over dit apparaat. Ja. En of die verwachtingen jouw pijn beïnvloeden. Dus jullie hebben me gewoon genept? Hahaha! Sorry, Sosha. Andrea, wat zien we hier nu gebeuren? Nou, belangrijk is misschien om te zeggen dat het heel kortdurende pijnprikkels zijn. Die zijn meteen weer over. We zien een leer-experiment. Een nocebo-effect komt tot stand door leren. Dat kan enerzijds door communicatie. Je ziet dat hij verbale suggesties geeft dat iets heel erg kan zijn. Maar het tweede is een conditioneringseffect zoals we dat bijvoorbeeld kennen van de hond van Pavlov. Die dan speeksel produceerde bij het horen van een belletje. Omdat hij verwachtte dat hij voedsel kreeg. Dus dan leert die hond een heel nieuw verband. En als dan alleen het belletje al afgaat dan begint de hond al te kwijlen omdat hij denkt dat er eten komt. Precies. En dit is hetzelfde: als je dat 'aan' ziet staan dan verwacht je extra veel pijn dus dan associeer je een extra prikkel juist met die pijn. En daarin kun je aantonen dat je heel makkelijk kunt leren om meer pijn te ervaren alleen maar omdat je het verwacht. En even voor de duidelijkheid: Dat is dan ook geen fantasie in je hoofd, he? Je voelt het echt oprecht? Ja. Je ziet bijvoorbeeld in hersenexperimenten dat je dat duidelijk terugziet, dat mensen die pijn ook ervaren. Leg je bijvoorbeeld iemand in een scanner en van tevoren zeg je dat iemand pijn krijgt dan zie je dezelfde hersengebieden actief worden voordat iemand überhaupt die pijnprikkels krijgt. Die persoon krijgt echt die pijn. En is dan die systematiek van Pavlov, is dat hetzelfde mechanisme dat in gang wordt gezet als je het hebt over de angst voor een bijwerking of is dat net anders? Nou, dat is op zich overal hetzelfde. Dat is dat conditioneringseffect wat een rol speelt. Belangrijk is dat het niet alleen om subjectieve klachten gaat zoals pijn of andere lichamelijke klachten maar ook bijvoorbeeld om het immuunsysteem, of onze hormonen. We weten dat het conditionerings- effect door medicijnen zodanig kan werken dat als je dat koppelt aan een bepaalde omgeving bijvoorbeeld een milkshake of een bepaald drankje dat je dat drie dagen achter elkaar geeft en daarna een placebo met hetzelfde drankje dat je dan dezelfde immunologische reacties kunt krijgen. Dus je immuunsysteem kan dan op dat drankje reageren. En als we kijken naar de actualiteit nu: Dat gaat over de bijwerkingen van AstraZeneca. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft gezegd: er is geen oorzakelijk verband. Niettemin, sommige mensen krijgen een ernstige vorm van trombose. Kan het echt zo ver gaan? In theorie kan dat zeker. Ik moet er wel bij zeggen...er is geen onderzoek op dit moment gedaan of je trombose door nocebo-effecten kunt krijgen. Maar het is zeker wel mogelijk als je kijkt wat we tot nu toe weten...over nocebo-effecten en hoe deze ontstaan. Het gaat om een aangeleerd effect, leg jij uit. En dat kunnen we ook al zien bij hele jonge kinderen. Ja, mensen zijn het dieren, van bij dieren gebeurt het ook. Aangeschoven is Pieter Barnhoorn. Jij bent huisarts en docent bij de opleiding geneeskunde. Hoe ga jij hiermee om in de praktijk? Vertel jij bijvoorbeeld tegen je patienten dat er bijwerkingen zijn van sommige medicijnen? Ja, dat is best wel lastig. Want je zit dan met een dilemma. Als je vertelt over die bijwerkingen, dan weet je ook dat die kans groter is dat die bijwerkingen daadwerkelijk komen. Maar ze verzwijgen, dat mag niet. Dus hoewel ik dat soms misschien inderdaad zou willen doen vertel ik alleen over de bijwerkingen die vaak voorkomen en die effect kunnen hebben op de kwaliteit van leven en de bijwerkingen die gevaarlijk zouden kunnen zijn. Die mensen echt in de gaten moeten houden. Maar je laat dus ook wel eens wat weg? Ja. Ik kan natuurlijk niet alles vertellen. Ik heb ook maar 8 a 10 minuten, he. Dus dan ga je het niet alleen maar over bijwerkingen hebben. Tot op heden vertelde ik alleen over die bijwerkingen die vaak voorkomen en die de therapie in gevaar kunnen brengen. En over de echt gevaarlijke bijwerkingen. Maar je doet het dus ook wel eens niet. Heb je een voorbeeld van iets waarvan je zegt...dat heb ik maar niet gedaan, want dan maak ik ze alleen maar bang? Ja, ik ben ook seksuoloog. Dus ik schrijf wel eens erectiemedicatie voor. Ik wil juist dat mensen die gaan nemen en dat ze dan weer vertrouwen in hun lichaam krijgen. Als ik dan vervolgens ga vertellen dat je er nogal eens hoofdpijn bij krijgt, ik weet niet of dat nou zo vreselijk handig is. En mensen zijn al gespannen, ze hebben die pillen ingenomen dus die laat ik ook wel eens weg. Andrea, is dat inderdaad ook een goede manier om dat nocebo-effect op die manier te vermijden? Nou, je moet er heel goed over nadenken want het nocebo- en ook het placebo-effect gaan uiteindelijk over vertrouwen, vertrouwen in de geneeskunde. Dus mensen moeten wel het idee hebben dat je eerlijk bent over wat je vertelt. Tegelijkertijd is het daarom inderdaad juist goed om het over het nocebo-effect eventueel te hebben. Dan kun je misschien andere woorden gebruiken. Je hoeft niet 10 keer pijn te noemen, of andere woorden maar zeg bijvoorbeeld dat 95 procent van de mensen GEEN last van iets heeft in plaats van 5 procent wel. Zulke kleine veranderingen in de communicatie kunnen al ontzettend veel doen en toch bewaak je dan het vertrouwen in de patiënt. Want wat zeggen jullie tegen mensen die al 1 of 2 prikken hebben gehad en zich toch zorgen maken? En misschien zijn ze zelfs door dit gesprek wel bang voor bijwerkingen. Als je je zorgen maakt, ben je altijd welkom bij de huisarts. En dan kunnen we het daar rustig over hebben. Andrea, wat zou jouw advies zijn? Onze ervaring is dat het inderdaad helpt dat mensen dit fenomeen kennen. En weten dat als ze zich zorgen maken, dat het erger kan worden. Dat kan ze helpen om er anders tegenaan te kijken. Maar natuurlijk heeft Pieter gelijk. Als mensen zich ernstig zorgen maken moeten ze hulp zoeken. Het is zo dat het nocebo-effect, als dat er één keer is dan blijft het ook vaak en dan kan het ook erger geworden. Dus het is belangrijk om daar iets aan te doen. En we weten dat goeie communicatie heel erg belangrijk is. En niet te veel aan denken dus eigenlijk? Vooral begrijpen dat de angst voor het medicijn een soort vicieuze cirkel kan veroorzaken en dat willen we met z'n allen niet. Dus ga vooral kijken bijvoorbeeld welk positief effect het vaccin zou kunnen hebben en waarvoor je het doet. Andrea, dank je wel. En Pieter, jij ook.
